Навикулярдык сөөктүн бардык курч сыныктарынын болжол менен 5-15%ында Навикулярдык бузулуу кездешет, ал эми 3% га жакынында Навикулярдык некроз пайда болот. Навикулярдык бузулуунун тобокелдик факторлоруна диагностиканы өткөрүп жиберүү же кечиктирүү, сынык сызыгынын проксималдуу жакындыгы, 1 ммден ашык жылышуу жана карпалык туруксуздук менен сынык кирет. Дарыланбаган болсо, navicular остеохондралдык биригүү көп учурда травматикалык артрит менен байланышкан, ошондой эле кыйраган остеоартрит менен navicular остеохондралдык биригүү деп аталат.
Сөөктүн тамырлуу капкагы бар же жок кылынышы навикулярдык остеохондралдык биригүүнү дарылоо үчүн колдонулушу мүмкүн. Бирок, сөөктүн проксималдык уюлунун остеонекрозу менен ооруган бейтаптар үчүн кан тамыр учу жок сөөктү кыйыштыруу натыйжалары канааттандырарлык эмес, сөөктүн айыгуусу 40%-67% гана түзөт. Ал эми, кан тамырлуу капкактары бар сөөк трансплантаттарынын айыгуу ылдамдыгы 88%-91% чейин болушу мүмкүн. Клиникалык практикадагы негизги тамырланган сөөк капкактары 1,2-ICSRA учтуу дисталдык радиус капкагын, сөөк трансплантаты + тамыр байламчасынын имплантын, алакан радиусунун капкагын, тамырланган учу менен бош ийин сөөк капкагын жана ортоңку жамбаш сөөктүн капкагын (MFC VBG) камтыйт. ж.б. тамырлуу учу менен сөөктөрдү кыйыштыруу натыйжалары канааттандырарлык. Акысыз MFC VBG метакарпалдык коллапс менен навикулярдык сыныктарды дарылоодо эффективдүү экени далилденген, ал эми MFC VBG негизги трофикалык бутак катары тизе артериясынын тизе артериясынын артикулярдык бутагын колдонот. Башка клапандарга салыштырмалуу MFC VBG жетишээрлик структуралык колдоону камсыздайт, калыбына келтирүүгө нормалдуу формасын, айрыкча, остеохондрозда, остеохондрозда, сложительными деформациясы менен, сөгүш сөөктүн (1-сүрөт). Навикулярдык остеохондралдык остеонекрозду прогрессивдүү карпалдык коллапс менен дарылоодо 1,2-ICSRA учтуу дисталдык радиус капкагында сөөктүн айыгуусу болгону 40% ды түзөт, ал эми MFC VBG сөөктүн айыгуусу 100% ды түзөт.
1-сүрөт. "Бүгүнкү арткы" деформациясы бар көк сөөктүн сынышы, КТ болжол менен 90° бурчта сөөк сөөктөрүнүн ортосундагы сынык блогун көрсөтөт.
Операцияга чейинки даярдык
Жабыр тарткан билектин физикалык экспертизасынан кийин, билектин кыйрашы даражасын баалоо үчүн сүрөт изилдөөлөрү жүргүзүлүшү керек. Жөнөкөй рентгенография сынган жерди, жылышуу даражасын жана сынган учунда резорбциянын же склероздун бар экендигин тастыктоо үчүн пайдалуу. Арткы алдыңкы сүрөттөр ≤1.52 ≤1.52 өзгөртүлгөн билек бийиктиги катышы (бийиктиги/туурасы) же 15 ° ашык радиалдык lunate бурч менен билек кыйрашы, билектин арка туруксуздугу (DISI) үчүн баа берүү үчүн колдонулат. MRI же КТ навикулярдык сөөктүн туура эместигин же остеонекрозду аныктоого жардам берет. Каптал рентгенограммасы же кыйгач сагиталдык КТ navicular бурчу >45° менен сөөк сөөктүн кыскарышын болжолдойт, ал "арка деформациясы" деп аталат. сыныктын айыгышын аныктоодо эч кандай айкын мааниси жок.
Көрсөтмөлөр жана каршы көрсөтмөлөр:
Навикулярдык остеохондралдык биригүү менен белдин деформациясы жана DISI; МРТда көк сөөктүн ишемиялык некрозу, турникеттин интраоперативдик бошоп кетүүсү жана сөөктүн сынган аягы дагы эле ак склероздук сөөктүн байкалышы; Сөөктүн баштапкы кынына кыйыштыруу же бурама ички фиксациясынын бузулушу үчүн чоң VGB структуралык сөөк кыйыштыруу (＞1см3) талап кылынат. радиалдык карпалдык муундун остеоартритинин операцияга чейинки же интраоперациялык натыйжалары; эгерде коллапс остеоартрит менен олуттуу навикулярдык бузулуу пайда болсо, анда билектин денервациясы, навикулярдык остеотомия, төрт бурчтуу биригүү, проксималдык карпалдык остеотомия, жалпы карпалдык синтез ж.б. талап кылынышы мүмкүн; Навикулярдык бузулуу, проксималдык некроз, бирок кадимки сөөк морфологиясы менен (мисалы, проксималдык уюлга начар кан менен камсыз болгон жылжыбаган навикулярдык сынык); остеонекрозсуз навикулярдык бузулуунун кыскарышы. (1,2-ICSRA алыскы радиус капкагын алмаштыруучу катары колдонулушу мүмкүн).
Колдонмо анатомия
MFC VBG бир катар майда сөөктөр аралык трофобластикалык тамырлар (орточо 30, 20-50) менен камсыздалат, эң көп кан менен камсыздалышы ортоңку сан кондилинен артта төмөн (орточо 6,4), андан кийин алдыңкы (орточо 4,9) (орточо). 2-сүрөт). Бул трофобластикалык тамырлар, негизинен, ылдый түшүүчү геникулярдык артерия (DGA) жана/же үстүнкү сан артериясынын бир тармагы болгон жогорку орто геникулярдык артерия (SMGA) менен камсыз болгон, ал ошондой эле муун, булчуң-тери жана/же сафеноз нерв бутактарын пайда кылат. . DGA үстүртөн жамбаш артериясынан ортоңку маллеолдун ортолук эминенциясынын проксималында же муун бетине 13,7 см проксималда (10,5-17,5 см) келип чыккан, ал эми бутактануунун туруктуулугу өлүк үлгүлөрүндө 89% түзгөн. (3-сүрөт). DGA үстүртөн жамбаш артериясынан 13,7 см (10,5 см-17,5 см) ортоңку malleolus жаракасынын проксималынан же муун бетине проксималдан келип чыгат, өлүк үлгүсү 100% бутактануу туруктуулугун жана диаметри болжол менен 0,78 мм. Ошондуктан, же DGA же SMGA алгылыктуу болуп саналат, бирок мурунку, анткени тамырдын узундугу жана диаметри tibiae үчүн көбүрөөк ылайыктуу болуп саналат.
2-сүрөт. MFC трофобласт тамырларынын горизонталдык сызык боюнча жарым-жартылай жана ортоңку коллатералдык байламта А, чоң trochanter B сызыгы, пателла С жогорку уюлунун сызыгы, D менискинин алдыңкы сызыгы.
Сүрөт 3. MFC кан тамыр анатомиясы: (A) Экстраоссеоздук бутактары жана MFC трофобласттык тамыр анатомиясы, (B) Тамыр тегинин муун сызыгынан алыстыгы
Хирургиялык жол
Оорулуу жалпы анестезия астында жаткан абалда, жабыркаган буту колу хирургиялык столго коюлат. Жалпысынан алганда, донордук сөөк капкагы ipsilateral medial femoral condyle алынат, ошондуктан пациент операциядан кийин балдак менен кыймылдай алат. карама-каршы тизе, ошондой эле тизе бир жагында мурунку жаракат же хирургиялык тарыхы бар болсо, тандалышы мүмкүн. Тизе бүгүлүп, жамбаш сырттан айлантылып, үстүнкү жана астыңкы буттарга турникеттер коюлат. Хирургиялык ыкма кеңейтилген Руссе ыкмасы болуп саналат, кесүү туурасынан кеткен карпалдык туннелден 8 см проксималдан башталып, радиалдык бүктөөчү carpi radialis тарамышынын радиалдык четинен дисталга чейин созулуп, андан кийин туурасынан кеткен карпалдык туннелде баш бармактын түбүнө карай бүктөлгөн. , чоң трокантер деңгээлинде аяктайт. Радиалдык longissimus тарамышынын тарамыш кабыгы кесилип, тарамыштын ылдый жагына тартылат, ал эми navicular сөөк радиалдык lunate жана радиалдык navicular баш байламталары боюнча курч диссексия менен ачылып, перифериялык жумшак ткандардын кылдат бөлүнүшүнө мүмкүндүк берүү үчүн. Navicular сөөктүн андан ары экспозициясы (4-сүрөт). Бириктирбеген жерди, муун кемирчегинин сапатын жана сөөктүн ишемиясынын даражасын ырастаңыз. Турникетти бошоткондон кийин, ишемиялык некроздун бар же жок экенин аныктоо үчүн, тамыр сөөктүн проксималдык уюлуна пунктаттуу кан агууга байкоо жүргүзүү керек. Navicular некроз радиалдык карпалдык же intercarpal артрит менен байланыштуу эмес болсо, MFC VGB колдонулушу мүмкүн.
Сүрөт 4. Навикулярдык хирургиялык ыкма: (A) Кесүү туурасынан кеткен карпалдык туннелден 8 см проксималдан башталып, радиалдык бүктөө карпи radialis тарамышынын радиалдык четин кесүүнүн дистал бөлүгүнө чейин узартат, ал баш бармактын түбүнө карай бүктөлгөн. туурасынан кеткен карпалдык туннелде. (B) Радиалдык longissimus тарамышынын тарамыш кабыгы кесилип, тарамыш ulnarly тартылат, ал эми navicular сөөк радиалдык lunate жана радиалдык navicular баш байламталардын боюнда курч диссекция менен ачылат. (C) Навикулярдык сөөктүн үзүлүшүн аныктоо.
15-20 см узундуктагы кесүү тизе муунунун сызыгынын ортоңку сан булчуңунун арткы чеги боюнча проксималда жасалат жана булчуң MFCнын кан менен камсыз болушун ачып берүү үчүн алдыга тартылат (5-сүрөт). DGA жана SMGA артикулярдык бутактары тарабынан, адатта, DGAнын чоңураак муун бутагын жана тиешелүү коштоп жүрүүчү тамырды алат. Сөөк бетиндеги периосте менен трофобласттык тамырларды коргоого кам көрүп, тамыр педикула проксималдуу бошотот.
Сүрөт 5. MFCга хирургиялык жол: (A) 15-20 см узундуктагы кесүү тизе муунунун сызыгынан ортоңку сан булчуңунун арткы чегинен проксималдуу түрдө жасалат. (B) MFC кан менен камсыз кылуу үчүн булчуң алдыга тартылат.
Навикулярдык сөөктү даярдоо
Навикулярдык DISI деформациясы оңдолуп, остеохондралдык сөөк трансплантатынын аймагы имплантациядан мурун кадимки радиалдык лунаттык бурчту калыбына келтирүү үчүн флюроскопия астында билегинин бүгүүсү менен даярдалышы керек (6-сүрөт). 0,0625 фут (болжол менен 1,5 мм) Киршнер төөнөгүч радиалдык лунат муунду бекитүү үчүн аркадан метакарпка чейин тери аркылуу тешилет жана билек түздөлгөндө navicular начар бириктирилген боштук ачылат. Сынык мейкиндиги жумшак ткандардан тазаланып, андан ары пластинка тарагыч менен ачылды. Сөөктү тегиздөө үчүн жана импланттын капкагы клинге караганда тик бурчтуу түзүлүшкө көбүрөөк окшош болушун камсыз кылуу үчүн кичинекей поршендик араа колдонулат, бул үчүн навикулярдык боштукту арка жагына караганда алакан тарабында кененирээк боштук менен иштетүү керек. Ачылгандан кийин кемтик үч өлчөм менен өлчөнөт, ал сөөк трансплантынын көлөмүн аныктайт, анын узундугу адатта бардык жагынан 10-12 мм.
Сүрөт 6. Кадимки радиалдык-ай түзүлүшүн калыбына келтирүү үчүн билектин флюроскопиялык бүгүүсү менен бүктөлгөн арткы деформацияны коррекциялоо. 0,0625 фут (болжол менен 1,5 мм) Киршнер төөнөгүч радиалдык лунат муунду бекитүү үчүн, аркадан метакарпка чейин тери аркылуу тешилет, булганчтын кемтигинин боштугун ачып, билек түздөлгөн кезде көк сөөктүн нормалдуу бийиктигин калыбына келтирет. кармалышы керек болгон капкактын өлчөмүн болжолдоочу боштук.
Остеотомия
Сөөктүн алынуучу аймагы катары ортоңку жамбаш сөөктүн тамырланган аймагы тандалып алынат жана сөөктүн алынуучу аймагы адекваттуу белгиленет. Ортоңку күрөө байламтасына зыян келтирүүдөн сак болуңуз. Периостту оюп, керектүү жапкычка ылайыктуу өлчөмдөгү тик бурчтуу сөөк капкагын поршендик араа менен кесип, экинчи сөөк блогун бир капталынан 45° кесип, капкактын бүтүндүгүн камсыздайт (7-сүрөт). 7). Капкактын периосту, кортикалдык сөөктү жана канцелярдык сөөктү ажыратпоо үчүн кам көрүү керек. Капкак аркылуу кандын агымын байкоо үчүн төмөнкү экстремалдагы турникетти бошотуу керек, ал эми кийинки кан тамыр анастомозуна мүмкүндүк берүү үчүн кан тамыр педикуласын проксималдуу түрдө жок дегенде 6 см бошотуп коюу керек. Зарыл болсо, бир аз сандагы cancellous сөөктү сан сөөктүн ичинде улантса болот. Жамбаш сөөктүн кемтиги сөөк алмаштыруучу зат менен толтурулат, ал эми кесилген жер дренаждалып, катмар катмар жабылат.
Сүрөт 7. MFC сөөк капкагын алып салуу. (A) Навикулярдык мейкиндикти толтуруу үчүн жетиштүү остеотомия аймагы белгиленет, периосте кесилет жана керектүү жапкычка ылайыктуу өлчөмдөгү тик бурчтуу сөөк капкагы поршендик араа менен кесилет. (B) Сөөктүн экинчи бөлүгү капкактын бүтүндүгүн камсыз кылуу үчүн бир тарабын 45 ° буруп кесип.
Клапанды имплантациялоо жана бекитүү
Сөөк капкагы кан тамырдын педикуласын кысып калбашы үчүн же периостумду чечип албаш үчүн кам көрүп, тиешелүү формага келтирилет. Капкак сөөктүн кемтиги болгон жерге акырын имплантацияланат, перкуссиядан качат жана көңдөй бурамалар менен бекитилет. Имплантацияланган сөөк блогунун алакан чети көкүрөк сөөктүн алакан чети менен бирдей болушуна же тийип калбаш үчүн ал бир аз басылып турушуна кам көрүлгөн. Навикулярдык сөөктүн морфологиясын, күч сызыгын жана бурама абалын тастыктоо үчүн флюроскопия жасалды. Тамыр капкак артериясын радиалдык артериянын учуна жана веноздук учуна радиалдык артерия шериктеш венасынын учуна чейин анастомоз кылыңыз (8-сүрөт). Муун капсуласы оңдолот, бирок тамырлуу педикуладан качышат.
Сүрөт 8. Сөөк капкагын имплантациялоо, фиксациялоо жана тамырлардын анастомозу. Сөөк капкагы акырын сөөк кемтигинин аймагына имплантацияланат жана көңдөй бурамалар же Киршнер төөнөгүчтөрү менен бекитилет. Имплантацияланган сөөк блогунун метакарпалдык жээги тиштүү сөөктүн метакарпалдык чети менен бирдей болушуна же тийип калбашы үчүн бир аз чөккөнүнө көңүл бурулат. Тамыр капкак артериясын радиалдык артерияга чейин анастомоздоо, ал эми тамырдын учу радиалдык артерия шериктеш венага учу менен аягына чейин жасалды.
Операциядан кийинки реабилитация
Пероральный аспирин 325 мг суткасына (1 ай бою), ооруган бутту операциядан кийинки салмакты көтөрүүгө уруксат берилет, тизе тормозду оорулуунун ыңгайсыздыгын азайтат, оорулуунун өз убагында кыймылдоо мүмкүнчүлүгүнө жараша. Жалгыз балдакты карама-каршы колдоо ооруну азайтат, бирок балдактарды узак мөөнөттүү колдоо зарыл эмес. Тигүүлөр операциядан кийин 2 жумадан кийин алынып салынды жана Мюнстер же узун колдун баш бармагына гипс 3 жума бою сакталды. Андан кийин колдун баш бармагына кыска гипс жарагы айыкканга чейин колдонулат. Рентгенге 3-6 жума аралыкта тартылып, сыныктардын айыгуусу КТ менен тастыкталат. Андан кийин, жигердүү жана пассивдүү бүгүлүү жана кеңейтүү иш-аракеттери акырындык менен башталышы керек, ал эми көнүгүүлөрдүн интенсивдүүлүгүн жана жыштыгын акырындык менен жогорулатуу керек.
Негизги татаалдыктар
тизе муунунун негизги кыйынчылыктар тизе оору же нерв жаракат кирет. Тизенин оорушу, негизинен, операциядан кийин 6 жуманын ичинде пайда болгон, ал эми сакендик нерв жаракатынан улам сезүү жоготуу же оорутуучу нейрома табылган эмес. Негизги билектин татаалдыктарына сөөктүн биригүүсү, ооруу, муундардын катуулугу, алсыздыгы, радиалдык билек же карым аралык сөөктөрдүн прогрессивдүү остеоартриттери жана периосталдык гетеротопиялык оссификация коркунучу да билдирилген.
Проксималдык уюлдук аваскулярдык некроз жана карпалдык коллапс менен скафоиддик кошулмаларга акысыз ортоңку сан кондилинин васкуляризацияланган сөөктү кыйыштыруу
Посттун убактысы: 28-май-2024
