Кайык сөөгүнүн бузулушу кайык сөөгүнүн бардык курч сыныктарынын болжол менен 5-15%ында кездешет, кайык некрозу болжол менен 3%да кездешет. Кайык сөөгүнүн бузулушунун коркунуч факторлоруна диагноздун коюлбай калышы же кечигип калышы, сынык сызыгынын проксималдык жакындыгы, 1 ммден ашык жылышуусу жана карпалдын туруксуздугу менен сынык кирет. Эгерде дарыланбаса, кайык сөөгүнүн остеохондралдык бузулушу көп учурда травматикалык артрит менен байланыштуу, ал ошондой эле кыйрап бараткан остеоартрит менен коштолгон кайык сөөгүнүн остеохондралдык бузулушу деп аталат.
Кан тамырлуу капкак менен же ансыз сөөк трансплантациясы навикулярдык остеохондралдык биригүүнү дарылоо үчүн колдонулушу мүмкүн. Бирок, кан тамырлуу сөөктүн проксималдык уюлунун остеонекрозу бар бейтаптар үчүн кан тамырлуу учсуз сөөк трансплантациясынын натыйжалары канааттандырарлык эмес жана сөөктүн айыгуу көрсөткүчү болгону 40%-67% түзөт. Ал эми кан тамырлуу капкактары бар сөөк трансплантаттарынын айыгуу көрсөткүчү 88%-91% чейин жетиши мүмкүн. Клиникалык практикадагы негизги кан тамырлуу сөөк капкактарына 1,2-ICSRA учтуу дисталдык радиус капкак, сөөк трансплантаты + кан тамыр байламтасынын имплантаты, алакан радиус капкак, кан тамырлуу учу бар эркин жамбаш сөөгүнүн капкак жана медиалдык сан кондилярдык сөөк капкак (MFC VBG) кирет. Кан тамырлуу учу менен сөөк трансплантациясынын натыйжалары канааттандырарлык. Эркин MFC VBG метакарпалдык коллапс менен кан тамырлуу сыныктарды дарылоодо натыйжалуу экени көрсөтүлдү жана MFC VBG ылдый түшүүчү тизе артериясынын муун бутагын негизги трофикалык бутак катары колдонот. Башка капкактар менен салыштырганда, MFC VBG навикулярдык сөөктүн нормалдуу формасын калыбына келтирүү үчүн жетиштүү структуралык колдоо көрсөтөт, айрыкча белдин ийилген деформациясы бар навикулярдык сынык остеохондрозунда (1-сүрөт). Карпалдын прогрессивдүү коллапсы менен навикулярдык остеохондрозду дарылоодо 1,2-ICSRA учтуу дисталдык радиус капкагынын сөөктүн айыгуу көрсөткүчү болгону 40%, ал эми MFC VBG сөөктүн айыгуу көрсөткүчү 100% экени кабарланган.
1-сүрөт. "Белдин ийилген" деформациясы менен кайчылаш сөөктүн сыныгы, КТ кайчылаш сөөктөрдүн ортосундагы сынык блогун болжол менен 90° бурчта көрсөтөт.
Операцияга чейинки даярдык
Жабыркаган билекти физикалык текшерүүдөн өткөргөндөн кийин, билектин кыйрашы даражасын баалоо үчүн сүрөткө тартуу изилдөөлөрү жүргүзүлүшү керек. Жөнөкөй рентгенограммалар сыныктын жайгашкан жерин, жылышуу даражасын жана сынган учунун резорбциясынын же склерозунун бар экендигин ырастоо үчүн пайдалуу. Арткы алдыңкы сүрөттөр билектин кыйрашы, билектин дорсалдык туруксуздугун (DISI) баалоо үчүн билектин бийиктигинин өзгөртүлгөн катышын (бийиктиги/туурасы) ≤1,52 же радиалдык ай бурчун 15°тан жогору колдонуу менен колдонулат. МРТ же КТ кайык сөөгүнүн туура эмес жайгашышын же остеонекрозду аныктоого жардам берет. Кайык сөөгүнүн каптал рентгенограммалары же кайык бурчу >45° болгон кыйгач сагитталдык КТ кайык сөөгүнүн кыскарышын көрсөтүп турат, ал "белдин ийилген деформациясы" деп аталат. МРТ T1, T2 төмөн сигналы кайык сөөгүнүн некрозун көрсөтүп турат, бирок МРТ сыныктын айыгышын аныктоодо эч кандай айкын мааниге ээ эмес.
Көрсөтмөлөр жана каршы көрсөтмөлөр:
Арткы сөөктүн остеохондралдык бирикпеси, белдин ийилген деформациясы жана DISI; МРТ арткы сөөктүн ишемиялык некрозун, турникеттин операция учурунда бошоп калышын жана арткы сөөктүн сынган учунун байкаган сыныктын дагы эле ак склеротикалык сөөк экенин көрсөтөт; баштапкы клин сөөгүн трансплантациялоонун же бурама ички фиксациясынын ийгиликсиз болушу чоң VGB структуралык сөөк трансплантациясын талап кылат (> 1 см3). радиалдык карпалдык муундун остеоартритинин операцияга чейинки же операция учурундагы белгилери; эгерде арткы сөөктүн олуттуу бирикпеси кулап бараткан остеоартрит пайда болсо, анда билектин денервациясы, арткы сөөктүн остеотомиясын, төрт бурчтуу биригүүсүн, проксималдык карпалдык остеотомияны, толук арткы сөөктүн биригүүсүн ж.б. талап кылышы мүмкүн; арткы сөөктүн бирикпеси, проксималдык некроз, бирок арткы сөөктүн нормалдуу морфологиясы менен (мисалы, проксималдык уюлга кан менен начар камсыз болгон жылышпаган арткы сөөктүн сыныгы); остеонекрозсуз арткы сөөктүн бирикпесинин кыскарышы. (1,2-ICSRA дисталдык радиалдык капкактын ордуна колдонулушу мүмкүн).
Колдонмо анатомия
MFC VBG бир катар кичинекей сөөктөр аралык трофобласттык тамырлар менен камсыздалат (орточо 30, 20-50), эң көп кан менен камсыз болуу арткы жагынан медиалдык сан сөөгүнүн астыңкы жагында (орточо 6,4), андан кийин алдыңкы жагынан жогору жагында (орточо 4,9) жайгашкан (2-сүрөт). Бул трофобласттык тамырлар негизинен ылдый түшүүчү геникулярдык артерия (DGA) жана/же жогорку медиалдык геникулярдык артерия (SMGA) менен камсыздалган, ал үстүртөн сан артериясынын бир бутагы болуп саналат жана муун, булчуң-тери жана/же сафен нерв бутактарын да пайда кылат. DGA үстүртөн сан артериясынан медиалдык балтыр сөөгүнүн медиалдык бийиктигине чейин же муун бетинен 13,7 см аралыкта (10,5-17,5 см) пайда болгон, ал эми бутактануунун туруктуулугу өлүк үлгүлөрүндө 89% түзгөн (3-сүрөт). DGA үстүртөн сан артериясынан медиалдык балтыр жаракасынан 13,7 см (10,5 см-17,5 см) проксималдык же муун бетинен проксималдык жерден башталат, өлүктүн үлгүсүндө 100% бутактануу туруктуулугу жана диаметри болжол менен 0,78 мм көрсөтүлгөн. Ошондуктан, DGA же SMGA кабыл алынат, бирок биринчиси тамырдын узундугу жана диаметринен улам бутак сөөктөрү үчүн ылайыктуураак.
Сүрөт 2. MFC трофобласт тамырларынын жарым тендиноз менен медиалдык коллатералдык байламтанын ортосундагы горизонталдык сызык боюнча A, чоң трохантердин B сызыгы, тизенин үстүнкү уюлунун C сызыгы, алдыңкы менисктин D сызыгы боюнча төрт квадранттык жайгашуусу.
3-сүрөт. MFC кан тамырларынын анатомиясы: (A) Сөөктөн тышкаркы бутактар жана MFC трофобласттык кан тамырларынын анатомиясы, (B) Кан тамырлардын муун сызыгынан алыстыгы
Хирургиялык мүмкүнчүлүк
Бейтап жалпы анестезия астында чалкасынан жатып, жабыркаган буту кол операциясынын столуна коюлат. Адатта, донордук сөөктүн капкагы ипсилатералдык медиалдык сан сөөгүнүн кондилинен алынат, ошондуктан бейтап операциядан кийин балдак менен кыймылдай алат. Эгерде тизенин бир тарабында мурда жаракат же операция болгон болсо, контралатералдык тизени да тандай аласыз. Тизе бүгүлүп, жамбаш сыртка айландырылат, ал эми жогорку жана төмөнкү буттарга жгуттар коюлат. Хирургиялык ыкма узартылган Руссе ыкмасы болгон, анда кесүү туурасынан кеткен карпалдык туннелден 8 см проксималдык жерден башталып, радиалдык бүгүүчү карп радиалис тарамышынын радиалдык четинен дисталдык жактан созулуп, андан кийин туурасынан кеткен карпалдык туннелден баш бармактын түбүнө карай бүктөлүп, чоң трохантердин деңгээлинде аяктайт. Радиалдык лонгиссимус тарамышынын тарамыш кабыгы кесилип, тарамыш чымыр сөөккө тартылат, ал эми кайык сөөгү радиалдык ай сымал жана кайык сөөгүнүн баш байламталары боюнча кескин кесилип ачылат, кайык сөөгүнүн андан ары ачыкка чыгышы үчүн кайык сөөгүнүн перифериялык жумшак ткандары кылдаттык менен бөлүнөт (4-сүрөт). Бирикпеген жерди, муун кемирчегинин сапатын жана кайык сөөгүнүн ишемия даражасын ырастаңыз. Турникетті бошоткондон кийин, ишемиялык некроз бар же жок экенин аныктоо үчүн кайык сөөгүнүн проксималдык уюлунда чекиттүү кан агууну байкаңыз. Эгерде кайык некрозу радиалдык карпалдык же карпалдык аралык артрит менен байланышпаса, MFC VGB колдонулушу мүмкүн.
4-сүрөт. Кайык сөөгүнө хирургиялык мамиле: (A) Кесик туурасынан кеткен карпалдык туннелден 8 см проксималдуу жерден башталып, радиалдык бүгүүчү карп радиалис тарамышынын радиалдык чети кесиктин дисталдык бөлүгүнө чейин созулат, ал туурасынан кеткен карпалдык туннелдеги баш бармактын түбүнө карай бүктөлгөн. (B) Радиалдык лонгиссимус тарамышынын тарамыш кабыгы кесилип, тарамыш чыкыйга тартылат, ал эми кайык сөөгү радиалдык ай сөөгү жана радиалдык кайык сөөгүнүн баш байламталары боюнча кескин кесүү менен ачылат. (C) Кайык сөөгүнүн үзүлүшүнүн аймагын аныктаңыз.
Сандын медиалдык булчуңунун арткы чек арасы боюнча тизе муунунун сызыгына проксималдуу түрдө 15-20 см узундуктагы кесик жасалат жана MFC кан менен камсыздоосун ачыкка чыгаруу үчүн булчуң алдыга тартылат (5-сүрөт). MFC кан менен камсыздоо, адатта, DGA жана SMGA муун бутактары менен камсыздалат, адатта DGAнын чоң муун бутагын жана ага тиешелүү венаны алат. Кан тамыр педикуласы проксималдуу түрдө бошотулуп, периостту жана сөөк бетиндеги трофобласттык тамырларды коргоого кам көрүлөт.
5-сүрөт. MFCге хирургиялык жол менен жетүү: (A) Тизе муунунун сызыгынан медиалдык сан булчуңунун арткы чек арасы боюнча проксималдык түрдө 15-20 см узундуктагы кесүү жасалат. (B) MFC кан менен камсыздоону ачыкка чыгаруу үчүн булчуң алдыга тартылат.
Навикулярдык сөөктү даярдоо
Кайык сөөгүнүн DISI деформациясы оңдолуп, имплантациялоодон мурун остеохондралдык сөөк трансплантатынын аймагы даярдалышы керек, ал үчүн флюороскопия астында билекти бүгүп, кадимки радиалдык ай сөөгү бурчун калыбына келтириш керек (6-сүрөт). Радиалдык ай сөөгү муунун бекитүү үчүн 0,0625 фут (болжол менен 1,5 мм) Киршнер төөнөгүчү дорсалдык жактан метакарпалдык сөөккө чейин тери аркылуу бургуланат жана билек түздөлгөндө кайык сөөгүнүн мальюниондук аралыгы ачылат. Сынык мейкиндиги жумшак ткандардан тазаланып, андан ары пластина жайылткыч менен ачылат. Сөөктү тегиздөө жана имплантация капкагынын сынага караганда тик бурчтуу түзүлүшкө окшош болушун камсыз кылуу үчүн кичинекей поршеньдүү араа колдонулат, бул кайык сөөгүнүн арасын дорсалдык тарапка караганда алакан тарабында кененирээк араа менен иштетүүнү талап кылат. Ажыракты ачкандан кийин, сөөк трансплантатынын көлөмүн аныктоо үчүн кемчилик үч өлчөм менен өлчөнөт, ал адатта трансплантаттын бардык тарабында 10-12 мм узундукта болот.
6-сүрөт. Кайып сөөгүнүн ийилген арткы деформациясын оңдоо, билегинин флюороскопиялык бүгүлүшү менен кадимки радиалдык-ай сымал жайгашуусун калыбына келтирүү. Кайып сөөгүнүн ай сымал муунун бекитүү үчүн 0,0625 фут (болжол менен 1,5 мм) Киршнер төөнөгүчү дорсалдык жактан метакарпалдык сөөккө чейин тери аркылуу бургуланып, кайып сөөгүнүн малюниялык ажырымды ачып, билегиңиз түздөлгөндө кайып сөөгүнүн кадимки бийиктигин калыбына келтирет, ал эми ажырымдын өлчөмү кармалып калышы керек болгон капкактын өлчөмүн алдын ала айтат.
Остеотомия
Сөөктү алуу аймагы катары медиалдык сан сөөгүнүн кондилинин кан тамырлашкан аймагы тандалып алынат жана сөөктү алуу аймагы тийиштүү түрдө белгиленет. Медиалдык коллатералдык байламтага зыян келтирбөөгө аракет кылыңыз. Периостеум кесилет, ал эми каалаган капкак үчүн тиешелүү өлчөмдөгү тик бурчтуу сөөк капкагы поршеньдүү араа менен кесилет, капкактын бүтүндүгүн камсыз кылуу үчүн бир тарабы боюнча 45° бурчта экинчи сөөк блогу кесилет (7-сүрөт). 7). Периостеумду, кортикалдык сөөктү жана капкактын кан тамыр сөөгүн бөлүп албаганга аракет кылуу керек. Капкак аркылуу кан агымын байкоо үчүн төмөнкү учтун турникетин бошотуу керек, ал эми кан тамыр педикуласын андан ары кан тамыр анастомозу үчүн кеминде 6 см проксималдуу бошотуп коюу керек. Зарыл болсо, сан сөөгүнүн кондилинин ичинде аз өлчөмдө кан тамыр сөөгүн улантууга болот. Сан сөөгүнүн кондилинин кемтиги сөөк трансплантатынын ордун басуучу менен толтурулат, ал эми кесилген жер кургап, катмар-катмар жабылат.
7-сүрөт. MFC сөөк капкагын алып салуу. (A) Навикулярдык боштукту толтурууга жетиштүү остеотомия аймагы белгиленип, периостум кесилип, каалаган капкак үчүн тиешелүү өлчөмдөгү тик бурчтуу сөөк капкагы поршеньдүү араа менен кесилет. (B) Капкактын бүтүндүгүн камсыз кылуу үчүн сөөктүн экинчи бөлүгү бир тарабы боюнча 45° бурчта кесилет.
Клапанды имплантациялоо жана фиксациялоо
Сөөктүн капкагы кан тамырдын сөөгүн кысып же периостту сыйрып албагандай кылып, тиешелүү формага келтирилет. Капкак перкуссиядан качуу менен, арткы сөөктүн кемтигинин аймагына акырын имплантацияланат жана көңдөй арткы сөөк бурамалары менен бекитилет. Имплантацияланган сөөк блогунун алакан чети арткы сөөктүн алакан чети менен тегиз же кагылып кетпеши үчүн бир аз басылганына көңүл бурулду. Арткы сөөктүн морфологиясын, күч сызыгын жана бураманын абалын ырастоо үчүн флюороскопия жасалды. Кан тамыр капкак артериясын радиалдык артериянын учунан капталына жана венанын учунан радиалдык артериянын шерик венасына чейин анастомоздоңуз (8-сүрөт). Муун капсуласы калыбына келтирилет, бирок кан тамырдын сөөгүн алуудан качуу керек.
8-сүрөт. Сөөктүн капкагын имплантациялоо, бекитүү жана кан тамыр анастомозу. Сөөктүн капкагы кайчылаш сөөктүн кемчилигинин аймагына акырын имплантацияланып, көңдөй кайчылаш бурама же Киршнер төөнөгүчтөрү менен бекитилет. Имплантацияланган сөөк блогунун метакарпалдык чети кайчылаш сөөктүн метакарпалдык чети менен тегиз же кагылышып кетпеши үчүн бир аз басылган болушу керек. Кан тамыр капкак артериясын радиалдык артерияга анастомоздоо башынан аягына чейин, ал эми венанын учун радиалдык артериянын шерик венасына башынан аягына чейин жасалган.
Операциядан кийинки реабилитация
Күнүнө 325 мг аспирин ичүү (1 ай бою), операциядан кийин жабыркаган бутту салмак менен көтөрүүгө уруксат берилет, тизе менен тормоздоо бейтаптын ыңгайсыздыгын азайтышы мүмкүн, бул бейтаптын туура убакта кыймылдай алуу жөндөмүнө жараша болот. Бир таякчаны контратералдык жактан колдоо ооруну басаңдата алат, бирок таякчаларды узак убакытка колдоонун кажети жок. Тигиштер операциядан 2 жумадан кийин алынып салынды жана Мюнстер же узун колдон баш бармакка чейинки гипс 3 жума бою ордунда калды. Андан кийин, сынык айыкканга чейин кыска колдон баш бармакка чейинки гипс колдонулат. 3-6 жумалык аралыкта рентгенге тартылып, сыныктын айыгышы компьютердик томография менен тастыкталат. Андан кийин, активдүү жана пассивдүү бүгүү жана созуу иш-аракеттерин акырындык менен баштоо керек, ал эми көнүгүүлөрдүн интенсивдүүлүгүн жана жыштыгын акырындык менен көбөйтүү керек.
Негизги кыйынчылыктар
Тизе муунунун негизги кыйынчылыктарына тизе оорусу же нервдин жабыркашы кирет. Тизе оорусу негизинен операциядан кийин 6 жуманын ичинде пайда болгон жана сапеноз нервдин жабыркашынан улам сезүү жөндөмүнүн жоголушу же ооруткан нейрома табылган эмес. Билектин негизги кыйынчылыктарына рефрактердик сөөктүн биригбеши, оору, муундун катуулугу, алсыздык, радиалдык билектин же карек аралык сөөктөрдүн прогрессивдүү остеоартрити кирген, ошондой эле периосталдык гетеротоптук сөөктөнүү коркунучу да кабарланган.
Проксималдык уюл аваскулярдык некроз жана карпалдык коллапс менен скафоиддик бирикпеген жерлерди дарылоо үчүн акысыз медиалдык сан сөөгүнүн кан тамырлаштырылган трансплантациясы
Жарыяланган убактысы: 2024-жылдын 28-майы
