Супрапателлярдык ыкма – бул тизенин жарым созулган абалындагы тибияга интрамедулярдык тырмакты салуу үчүн модификацияланган хирургиялык ыкма. Халлюкс вальгус абалындагы супрапателлярдык ыкма аркылуу тибияга интрамедулярдык тырмак жасоонун көптөгөн артыкчылыктары менен бирге кемчиликтери да бар. Айрым хирургдар тибиянын проксималдык 1/3 бөлүгүнүн муундан тышкаркы сыныктарынан башка бардык тибия сыныктарын дарылоо үчүн SPNди колдонууга көнүп калышкан.
SPN үчүн көрсөтмөлөр төмөнкүлөр болуп саналат:
1. Тибия сабагынын майдаланган же сегменттик сыныктары. 2;
2. дисталдык тибиалдык метафиздин сыныктары;
3. жамбаштын же тизенин бүгүлүшүнүн мурдатан эле чектелиши менен сынышы (мисалы, дегенеративдик жамбаш мууну же биригиши, тизенин остеоартрити) же тизени же жамбашты бүгүүгө жөндөмсүздүк (мисалы, жамбаштын арткы чыгып кетиши, ипсилатералдык сан сөөгүнүн сынышы);
4. тизе сөөгүнүн сыныгы жана тизе астындагы тарамыштын теринин жабыркашы;
5. өтө узун буту бар бейтаптын буту сынышы (буту бар сөөгүнүн проксималдык учун флюороскопия учурунда көрүү кыйын, анткени буту бар сөөктүн узундугу флюороскопия өтө турган штативдин узундугунан ашып кеткен).
Ортоңку тибиалдык диафизди жана дисталдык тибиалдык сыныктарды дарылоодо жарым узартылган тизе абалындагы тибиалдык интрамедулярдык тырмак ыкмасынын артыкчылыгы кайра жайгаштыруунун жөнөкөйлүгүндө жана флюороскопиянын оңойлугунда жатат. Бул ыкма тибиалык сөөктүн толук узундугун эң сонун колдоого жана манипуляциясыз сыныктын сагитталдык редукциясын оңой камсыз кылууга мүмкүндүк берет (1, 2-сүрөттөр). Бул интрамедулярдык тырмак ыкмасына жардам берүү үчүн атайын даярдалган жардамчынын зарылдыгын жокко чыгарат.
1-сүрөт: Инфрателлярдык ыкма үчүн интрамедулярдык тырмак ыкмасынын типтүү абалы: тизе флюороскопиялык жол менен өтүүчү штативде бүгүлгөн абалда. Бирок, бул абал сынык блогунун начар жайгашуусун күчөтүшү мүмкүн жана сыныкты азайтуу үчүн кошумча редукциялоо ыкмаларын талап кылат.
2-сүрөт: Ал эми, көбүктүү пандустагы тизенин узартылган абалы сынык блогун тегиздөөнү жана андан кийинки манипуляцияны жеңилдетет.
Хирургиялык ыкмалар
Стол / Позиция Бейтап флюороскопиялык керебетте чалкасынан жатат. Аяктын астыңкы бөлүгүн тартуу жасалышы мүмкүн, бирок бул зарыл эмес. Кан тамыр столунун жардамы менен тиштин жогорку бөлүгүндөгү тырмакты орнотууга болот, бирок бул зарыл эмес. Бирок, көпчүлүк сыныктарды орнотуучу керебеттер же флюороскопиялык керебеттер сунушталбайт, анткени алар тиштин жогорку бөлүгүндөгү тырмакты орнотууга ылайыктуу эмес.
Ипсилатералдык санды жумшак кылуу төмөнкү бутту сыртка айланган абалда кармоого жардам берет. Андан кийин арткы латералдык флюороскопия үчүн жабыркаган бутту контралатералдык тараптан жогору көтөрүү үчүн стерилдүү көбүктүү пандус колдонулат, ал эми жамбаш менен тизенин бүгүлгөн абалы төөнөгүчтү жана интрамедулярдык мык жайгаштырууну багыттоого жардам берет. Тизенин оптималдуу бүгүү бурчу дагы эле талаш-тартыштуу бойдон калууда, Белтран жана башкалар тизенин 10° бүгүлүшүн, ал эми Кубиак тизенин 30° бүгүлүшүн сунушташат. Көпчүлүк окумуштуулар бул диапазондордун ичиндеги тизенин бүгүү бурчтары кабыл алынат дегенге кошулушат.
Бирок, Истман жана башкалар тизенин бүгүү бурчу акырындык менен 10°тан 50°ка чейин жогорулаган сайын, сан сөөгүнүн тырмагынын аспаптын тери аркылуу кирүүсүнө тийгизген таасири азайганын аныкташкан. Ошондуктан, тизенин бүгүү бурчун чоңураак кылуу тырмактын интрамедулярдык кирүү абалын туура тандоого жана сагитталдык тегиздиктеги бурчтук деформацияларды оңдоого жардам берет.
Флюороскопия
С-колдуу аппарат жабыркаган буттун карама-каршы тарабына коюлушу керек, эгерде хирург жабыркаган тизенин капталында турса, монитор С-колдуу аппараттын башында жана жанында болушу керек. Бул хирург менен радиологго дисталдык өз ара бекитүүчү мык сайылуучу учурларды кошпогондо, мониторду оңой байкоого мүмкүндүк берет. Милдеттүү болбосо да, авторлор медиалдык өз ара бекитүүчү бурама сайылганда С-колду бир тарапка, ал эми хирургду карама-каршы тарапка жылдырууну сунушташат. Же болбосо, хирург процедураны контралатералдык тарапта аткарып жатканда С-колдуу аппарат жабыркаган тарапка коюлушу керек (3-сүрөт). Бул авторлор тарабынан эң көп колдонулган ыкма, анткени ал дисталдык бекитүүчү мык сайылганда хирургдун медиалдык тараптан каптал тарапка жылуу зарылдыгын жокко чыгарат.
3-сүрөт: Хирург жабыркаган буралган сөөктүн карама-каршы тарабында турат, ошондуктан медиалдык бекитүүчү бураманы оңой иштетүүгө болот. Дисплей хирургдун карама-каршысында, С-колунун башында жайгашкан.
Бардык алдыңкы-арткы жана медиалдык-латералдык флюороскопиялык көрүнүштөр жабыркаган бутту жылдырбастан алынат. Бул сынык толугу менен бекитилгенге чейин калыбына келтирилген сынык жеринин жылышына жол бербейт. Мындан тышкары, жогоруда сүрөттөлгөн ыкма менен чоң сөөктүн толук узундугунун сүрөттөрүн С-колун кыйшайтпастан алууга болот.
Тери кесүү Чектелген жана туура узартылган кесүүлөр ылайыктуу. Интрамедулярдык тырмак үчүн тери аркылуу супрапателлярдык ыкма тырмакты сайып салуу үчүн 3 см кесүүнү колдонууга негизделген. Бул хирургиялык кесүүлөрдүн көпчүлүгү узунунан кеткен, бирок алар доктор Моранди сунуштагандай, туурасынан кеткен да болушу мүмкүн, ал эми доктор Торнетта жана башкалар колдонгон узартылган кесүү тизе сөөгүнүн сублюксациясы менен ооруган, негизинен медиалдык же каптал парапателлярдык ыкмага ээ бейтаптарда көрсөтүлгөн. 4-сүрөттө ар кандай кесүүлөр көрсөтүлгөн.
4-сүрөт: Ар кандай хирургиялык кесүү ыкмаларынын иллюстрациясы.1- Супрапателлярдык транспателлярдык байламта ыкмасы; 2- Парапателлярдык байламта ыкмасы; 3- Медиалдык чектелген кесүү парапателлярдык байламта ыкмасы; 4- Медиалдык узак кесүү парапателлярдык байламта ыкмасы; 5- Каптал парапателлярдык байламта ыкмасы. Парапателлярдык байламта ыкмасынын терең ачылышы муун аркылуу же муун бурсасынын сыртында болушу мүмкүн.
Терең экспозиция
Тери аркылуу супрапателлярдык ыкма, негизинен, төрт баштуу булчуңдун тарамышын узунунан бөлүү жолу менен, ал аралык интрамедулярдык тырмактар сыяктуу аспаптардын өтүшүнө шарт түзгөнгө чейин жүргүзүлөт. Квадрицепс булчуңунун жанынан өткөн парапателлярдык байламта ыкмасы да тибиалдык интрамедулярдык тырмак ыкмасы үчүн көрсөтүлүшү мүмкүн. Троакардын мокок ийнеси жана канюлясы тизе-жамбаш мууну аркылуу кылдаттык менен өткөрүлөт, бул процедура негизинен сан сөөгүнүн троакары аркылуу тибиалдык интрамедулярдык тырмактын алдыңкы-жогорку кирүү чекитин багыттайт. Троакар туура жайгаштырылгандан кийин, тизенин муун кемирчегине зыян келтирбөө үчүн аны бекитүү керек.
Чоң транслигаменттик кесүү ыкмасы гиперэкстензия парапателлярдык тери кесүүсү менен бирге, медиалдык же каптал ыкма менен колдонулушу мүмкүн. Айрым хирургдар операция учурунда бурсаны бүтүн бойдон сакташпаса да, Кубиак жана башкалар бурсаны бүтүн бойдон сактап, муундан тышкаркы түзүлүштөрдү жетиштүү түрдө ачык калтыруу керек деп эсептешет. Теориялык жактан алганда, бул тизе муунунун эң сонун корголушун камсыз кылат жана тизе инфекциясы сыяктуу зыяндын алдын алат.
Жогоруда сүрөттөлгөн ыкма ошондой эле тизенин геми-чыгарылышын камтыйт, ал муун беттериндеги контакттык басымды кандайдыр бир деңгээлде азайтат. Кичинекей муун көңдөйү жана бир кыйла чектелген тизе узартуу аппараты менен тизе-феморалдык муундун баалоосун жүргүзүү кыйын болгондо, авторлор тизенин байламталарын бөлүү менен жарым-жартылай чыгып кетишин сунушташат. Ал эми ортоңку туурасынан кесилген кесүү таяныч байламталардын бузулушунан сактайт, бирок тизе жаракатын ийгиликтүү оңдоо кыйын.
SPN ийнесинин кирүү чекити инфрателлярдык ыкма менен бирдей. Ийне сайылганда алдыңкы жана каптал флюороскопия ийненин кирүү чекитинин туура экендигин камсыздайт. Хирург жетектөөчү ийненин проксималдык томук сөөгүнө өтө арткы жактан сайылбагандыгын текшериши керек. Эгерде ал арткы жактан өтө терең сайылса, аны арткы короналдык флюороскопиянын астында тосмолоочу мык менен кайра жайгаштыруу керек. Мындан тышкары, Истман жана башкалар кирүү төөнөгүчүн бүгүлгөн тизе абалында бургулоо кийинки сыныктын гипер созулган абалда кайра жайгаштырууга жардам берет деп эсептешет.
Кыймылдаткыч куралдар
Редукциялоо үчүн практикалык куралдарга ар кандай өлчөмдөгү чекиттүү редукциялоочу кыскычтар, сан сөөгүнүн көтөргүчтөрү, тышкы фиксациялоочу түзүлүштөр жана кичинекей сынык фрагменттерин бир кортикалдык пластина менен бекитүү үчүн ички фиксаторлор кирет. Жогоруда айтылган редукциялоо процесси үчүн тосмолоочу мыктарды да колдонсо болот. Редукциялоочу балкалар сагитталдык бурчту жана туурасынан жылышуу деформацияларын оңдоо үчүн колдонулат.
Имплантаттар
Ортопедиялык ички фиксаторлордун көптөгөн өндүрүүчүлөрү тибия сөөгүнүн интрамедулярдык тырмактарын стандарттуу жайгаштырууну багыттоо үчүн аспаптык колдонуу системаларын иштеп чыгышкан. Ал узартылган позициялоочу рычагды, жетектелген төөнөгүчтүн узундугун өлчөөчү түзүлүштү жана мээнин кеңейткичин камтыйт. Троакар жана мокок троакар төөнөгүчтөрү интрамедулярдык тырмакка жетүүнү жакшы коргошу абдан маанилүү. Хирург канюланын абалын кайрадан ырасташы керек, ошондо айдоочу түзүлүшкө өтө жакын болгондуктан тизе-жамбаш муунуна же периартикулярдык түзүлүштөргө зыян келтирилбейт.
Бекитүүчү бурамаларды
Хирург канааттандырарлык редукцияны сактоо үчүн жетиштүү сандагы бекитүүчү бурамалардын киргизилгенин камсыз кылышы керек. Кичинекей сынык фрагменттерин (проксималдык же дисталдык) бекитүү коңшу сынык фрагменттеринин ортосуна 3 же андан көп бекитүүчү бурама менен же бир гана бекитүүчү бурама менен ишке ашырылат. Тибия интрамедулярдык мык ыкмасына супрапателлярдык ыкма бурама менен айландыруу ыкмасы жагынан инфрапателлярдык ыкмага окшош. Бекитүүчү бурамаларды флюороскопия учурунда так айландырышат.
Жараатты жабуу
Кеңейтүү учурунда тиешелүү сырткы кабык менен сордуруу бош сөөк сыныктарын алып салат. Бардык жарааттарды, айрыкча тизе хирургиялык жерин жакшылап жууш керек. Андан кийин төрт баштуу булчуңдун тарамыш же байламта катмары жана жарылган жердеги тигиш жабылат, андан кийин дерма жана тери жабылат.
Интрамедулярдык тырмакты алып салуу
Супрапателлярдык ыкма аркылуу сайылган тибиалдык интрамедулярдык тырмакты башка хирургиялык ыкма менен алып салууга болобу же жокпу деген талаш-тартыштуу маселе бойдон калууда. Эң кеңири таралган ыкма - интрамедулярдык тырмакты алып салуу үчүн трансартикулярдык супрапателлярдык ыкма. Бул ыкма 5,5 мм көңдөй бургу менен супрапателлярдык интрамедулярдык тырмак каналын бургулоо менен тырмакты ачып көрсөтөт. Андан кийин тырмакты алып салуучу курал канал аркылуу айдалат, бирок бул маневр кыйын болушу мүмкүн. Парапателлярдык жана инфрапателлярдык ыкмалар интрамедулярдык тырмактарды алып салуунун альтернативдүү ыкмалары болуп саналат.
Тобокелдиктер Тибиянын интрамедулярдык тырмак ыкмасына супрапателлярдык ыкманын хирургиялык тобокелдиктери тизе жана сан сөөгүнүн талусунун кемирчегинин медициналык жаракат алышы, башка муун ичиндеги түзүлүштөрдүн медициналык жаракат алышы, муун инфекциясы жана муун ичиндеги калдыктар болуп саналат. Бирок, тиешелүү клиникалык учурлар жөнүндө отчеттор жетишсиз. Хондромаляция менен ооруган бейтаптар медициналык жол менен жасалган кемирчек жаракаттарына көбүрөөк чалдыгышат. Тизе жана сан сөөгүнүн муун бетинин түзүлүштөрүнө медициналык зыян келтирүү бул хирургиялык ыкманы, айрыкча трансартикулярдык ыкманы колдонгон хирургдар үчүн чоң көйгөй болуп саналат.
Бүгүнкү күнгө чейин, жарым узартуу тибиалдык интрамедулярдык тырмак ыкмасынын артыкчылыктары жана кемчиликтери боюнча статистикалык клиникалык далилдер жок.
Жарыяланган убактысы: 2023-жылдын 23-октябры
